近年來，隨著我國社會主要矛盾轉(zhuǎn)化和“健康中國2023”戰(zhàn)略深入推進，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系已成為完善民生保障的重要課題。
2021年，原中國銀保監(jiān)會《關于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的通知》的出臺，標志著政策層面正式將城市定制醫(yī)療險納入規(guī)范發(fā)展軌道，為構(gòu)建政府引導、市場運作、社會參與的普惠型健康保障體系提供了制度支撐。這種創(chuàng)新型保險產(chǎn)品通過打通基本醫(yī)保與商業(yè)保險的融合通道，深度融入地方醫(yī)療保障生態(tài)，正在重塑我國醫(yī)療保障服務的供給模式與價值鏈條
作為國有大型金融保險企業(yè)，中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱“中國人壽”，股票代碼：601628.SH，2628.HK）始終踐行以人民為中心的發(fā)展思想，積極響應國家政策號召，深度參與構(gòu)建全方位、多層次醫(yī)療保障體系。以其轄下的廣東省分公司為例，該公司通過量身打造適合不同地市的城市定制醫(yī)療保險保障方案，將普惠金融與健康保障深度融合，全力滿足人民群眾多元化的健康保障需求。
▲媒體團走進廣東調(diào)研采訪普惠金融推進成效
首創(chuàng)五重醫(yī)療保障體系
作為基本醫(yī)保和大病保險的補充與延伸，自2019年起，為切實解決罹患重大疾病的參保群眾因大額醫(yī)療費用、自費藥物等負擔過重，進而陷入因病致貧、因病返貧困境的現(xiàn)實難題，中國人壽廣東省分公司與珠海市政府攜手創(chuàng)新，共同推出了“大愛無疆”項目。率先在全國構(gòu)建了“基本醫(yī)保＋大病保險＋醫(yī)療救助＋附加補充醫(yī)保＋慈善捐助”的五重醫(yī)療保障體系，開創(chuàng)了政府主導或引導，基本醫(yī)保、商業(yè)保險和慈善捐助深度融合的社會治理新模式。
截至2025年5月底，中國人壽廣東省分公司已累計承辦珠?！按髳蹮o疆”、廣州“穗歲康”、佛山“健康·佛醫(yī)?！薄⑸穷^“惠民?！?、中山“博愛康”、江門“邑康?！钡?7個城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險項目。承保項目累計參保人次超5000萬，為200余萬人次提供了高效便捷的理賠服務，累計賠付金額超20億元，充分彰顯了其普惠特質(zhì)，成為各地政府民生工程的璀璨明珠。秉承“低門檻、廣受益、有效保障”的核心理念，中國人壽廣東省分公司持續(xù)優(yōu)化服務能力，提升保障水平，為廣東群眾的健康保障筑牢了堅實根基。
▲“穗歲康”項目工作人員為市民介紹普惠產(chǎn)品
拓寬投保邊界，保障覆蓋率領跑全國。中國人壽廣東省分公司實行“三不排除”政策，即不排除老人、病人和已享受重大疾病待遇的人，最大限度保障了這些群體的切身利益。參保人群逐步擴充，符合條件的臺港澳居民和外國人士也可投保，有力推動了粵港澳大灣區(qū)民生融合發(fā)展。廣州、珠海等城市還進一步將新市民、“見義勇為”群體，以及高層次人才等納入?yún)⒈７懂牐Τ鞘形迈r血液、傳播正能量。
升級保障內(nèi)涵，推動項目可持續(xù)發(fā)展。作為廣州“穗歲康”、佛山“健康·佛醫(yī)保”、珠?！按髳蹮o疆”、中山“博愛康”、汕頭“惠民?！薄⒔T“邑康?！?個項目的主承保公司，中國人壽廣東省分公司在保障人群、保障范圍、保障服務等各個方面持續(xù)發(fā)力、逐年提升。降低部分責任起付線，新增多項待遇，不斷推進城市定制保險保障的優(yōu)化完善。
在保障責任方面，逐年升級優(yōu)化。因地因時調(diào)整各城市定制保險待遇結(jié)構(gòu)，提升保障額度，擴大報銷范圍，全面提升報銷力度。同時，公司緊密結(jié)合各地醫(yī)保政策適時調(diào)整，放寬自費項目限制，切實減輕患者經(jīng)濟負擔，兼顧公平與普惠原則。
在藥品目錄方面，持續(xù)優(yōu)化升級。珠海“大愛無疆”建立藥品動態(tài)準入機制，在自費藥補償與慈善贈藥的雙重保障下，顯著提高了自費藥的可及性，讓患者能夠用得起新藥、特藥、好藥。佛山“健康·佛醫(yī)?！苯⑺幤纺夸?，持續(xù)完善責任待遇，連續(xù)增補11種國內(nèi)特藥，涉及14種病種類型，新增5種癌癥類型和3種罕見病保障，進一步提升了保障力度和服務水平。
在現(xiàn)金補償方面，有效落地實施。珠?！按髳蹮o疆”項目針對重大疾病設置2萬元定額現(xiàn)金補償，這筆資金可用于個人剩余自付的兜底、經(jīng)濟收入補償、病后康復費用等，為重疾患者提供了一筆靈活使用的補償資金。廣州“穗歲康”、江門“邑康?！?、東莞“莞家福”、惠州“惠醫(yī)?！钡软椖恳矠閰⒈Ｈ颂峁┙蛸N型保障責任。
在特定人群待遇方面，專屬定制保障。廣州“穗歲康”設置未成年人意外傷殘保險金責任，為未成年群體提供高額意外保障，還為18周歲及以下Ⅰ型糖尿病患者、指定精神分裂癥患者等特定人群提供醫(yī)療費用補償，充分體現(xiàn)了對特殊群體的關愛。
在幫扶方案方面，定向精準實施。中山“博愛康”推進定向幫扶方案，將符合條件的1萬名參保人納入幫扶人群，并為其設置每人300元的定額幫扶資金。
全面升級服務效能與體驗
搭建便民平臺，優(yōu)化服務流程。中國人壽廣東省分公司持續(xù)提升線上線下服務體驗感。線上服務依托項目微信公眾號，實現(xiàn)了投保、理賠、信息變更等10余項業(yè)務的“掌上辦”。線下設立服務窗口，遍布各區(qū)，覆蓋各三級醫(yī)院及社保辦事處，方便群眾就近辦理及咨詢業(yè)務。該公司還積極簡化參保流程，打通多渠道參保通道，持續(xù)優(yōu)化理賠系統(tǒng)，簡化理賠流程，全方位提升參保人服務體驗。搭建“一站式”理賠平臺，實現(xiàn)理賠便捷化、智能化。一站式結(jié)算免墊付，零星理賠案件增加線上直賠功能，無需遞交紙質(zhì)資料，理賠流程更加便捷高效。同時，項目還增設線下理賠服務網(wǎng)點，為參保人提供多樣化服務通道，贏得了廣泛好評。
優(yōu)化客戶服務，精準對接需求。中國人壽廣東省分公司在客戶服務方面實現(xiàn)“兩增”：延長在線人工電話客戶服務時間至晚9點，增加AI客服、視頻人工客服、直播客服及粵語客服等多元化服務方式，客戶滿意度極高。同時，項目安排專人定期查閱和回復公眾號、推文的客戶留言和私信，精準把握客戶需求，提供更具針對性的服務。
▲工作人員為客戶提供便捷專業(yè)服務
探索健康管理服務新模式
為促進從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，珠海、廣州、佛山、中山、汕頭、江門等城市定制項目均探索實施健康管理服務，通過“疾病預防-疾病治療-個性化服務”全方位守護參保人的健康，增強參保人的獲得感和體驗感。
2021年起，中國人壽廣東省分公司在珠海面向“大愛無疆”參保人創(chuàng)新推出健康管理服務——“愛健康”行動，相繼推出“防癌衛(wèi)士”“兩病衛(wèi)士”“肺康衛(wèi)士”“鼻咽癌西江計劃”四個健康管理服務包，逐步構(gòu)建參保全人群、全過程、全周期的健康服務體系，打造“普惠健康保險+健康管理服務”的健康促進典型模式，通過“早篩早診早治”，促進從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。5年來受益人數(shù)超9萬，而“愛健康”行動每年平均有7.2萬人獲得風險評估服務，累計超9萬人免費享受了癌癥篩查及兩病并發(fā)癥專項檢查，每年提供超20萬次的健康科普宣教，有效提升了健康人群，尤其是年輕人群的獲得感。
在基本醫(yī)療保險“?；尽倍ㄎ幌?，商業(yè)健康險作為補充保障的關鍵支柱，正面臨向精準化服務轉(zhuǎn)型的歷史機遇。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的興起，正是順應新型城鎮(zhèn)化進程中差異化保障需求、破解傳統(tǒng)商業(yè)保險產(chǎn)品同質(zhì)化困局的創(chuàng)新實踐。與此同時，各城市在經(jīng)濟發(fā)展水平、人口年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜系特征等方面呈現(xiàn)明顯差異，這種區(qū)域差異化特征催生了“一城一策”的保障模式創(chuàng)新需求。
▲工作人員為村民提供政策性保險咨詢服務
從珠海“大愛無疆”的破冰試水到廣州“穗歲康”、江門“邑康保”、佛山“佛醫(yī)?！薄⒅猩健安劭怠钡忍厣椖慷帱c開花的惠民實踐，中國人壽在粵用五年多時間完成了惠民保的迭代升級。當超21億元賠付資金化作重疾患者的生命希望，當9萬多健康管理受益者走向更高質(zhì)量生活，這家金融央企用實際行動詮釋了“保險姓?！钡某跣氖姑?。未來，該公司將持續(xù)深化“保險+服務”創(chuàng)新模式，以數(shù)字化改革打通惠民服務“最后一公里”，在推進健康中國建設、助力灣區(qū)民生融合發(fā)展的征程上，奮力譜寫國有險企的時代答卷。
◆編輯：李靖◆二審：鄭沛鋒◆三審：周亞平
