近年來，城市定制型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)（以下簡稱“惠民?！保┑呐畈l(fā)展已成為普惠保險(xiǎn)發(fā)展的標(biāo)志性體現(xiàn)，項(xiàng)目因其參保門檻低、保障責(zé)任豐富、保險(xiǎn)金額高等特點(diǎn)，一經(jīng)推出便引發(fā)市場強(qiáng)烈反響。
“惠民?！钡某霈F(xiàn)和推廣有效加強(qiáng)了商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的銜接，成為完善中國特色多層次醫(yī)療保障制度體系的重要探索。作為壽險(xiǎn)行業(yè)“頭雁”，中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱“中國人壽”，股票代碼：601628.SH，2628.HK）承保的珠海大愛無疆、廣州穗歲康、杭州西湖益聯(lián)保、成都惠蓉保、龍江惠民保等多個(gè)項(xiàng)目在投保率、保障范圍、保障水平等多個(gè)維度成為市場標(biāo)桿。截至2024年底，中國人壽已累計(jì)落地130多個(gè)惠民保項(xiàng)目。
這種“政府指導(dǎo)、商保承辦”的模式，正在廣東形成燎原之勢。例如，珠海“大愛無疆”項(xiàng)目率先構(gòu)建了珠?！盎踞t(yī)保+大病保險(xiǎn)+附加補(bǔ)充醫(yī)保+醫(yī)療救助+慈善捐助”的五重醫(yī)療保障體系。中國人壽承辦“大愛無疆”項(xiàng)目以來，累計(jì)投保590萬人次，2024年投保人數(shù)超110萬，投保率約45%，位居全省同類項(xiàng)目首位。
圖：媒體團(tuán)走進(jìn)珠海調(diào)研采訪“大愛無疆”項(xiàng)目
保險(xiǎn)為小星星“雪中送炭”
2025年3月，小星星（化名）父親將一面印有“雪中送炭、排憂解難、貼心服務(wù)、真誠關(guān)懷”字樣的錦旗送到“大愛無疆”項(xiàng)目組。小星星是一名先天性視網(wǎng)膜發(fā)育不良的視障兒童，不幸確診尿毒癥，先后接受了肝移植與腎移植手術(shù)，高昂的醫(yī)療費(fèi)用讓一家人屢次陷入困境。
“真的非常感謝大愛無疆對我們的幫助，小星星最近精神逐漸變好，開始有興趣‘看’書了！”小星星的父親說。在珠海市多層次醫(yī)療保障體系的共同協(xié)作下，小星星的醫(yī)療負(fù)擔(dān)大幅減少。累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用79.8萬元，個(gè)人實(shí)際支付不到10萬元。
在珠海，像小星星這樣的重癥患者還有很多。為了幫助這些患者及家庭，在他們身后，一張由政府、金融險(xiǎn)企和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同編織的保障網(wǎng)正在悄然發(fā)力?！按髳蹮o疆”項(xiàng)目用190元保費(fèi)獲得259萬保障的杠桿效應(yīng)，較好地平衡了普惠金融廣覆蓋和可持續(xù)的要求。通過“三不排除”原則，將更多需要幫助的人群納入保障范圍，參保率連續(xù)多年接近50%，很好地發(fā)揮了商業(yè)保險(xiǎn)“雪中送炭”的作用。
普惠金融實(shí)踐的“珠海方案”
為解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)難以覆蓋人民群眾更多類別、層次的醫(yī)療需求，特別是在重大疾病治療方面的個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的問題，中國人壽珠海分公司與珠海市政府合作，于2018年底率先開發(fā)并實(shí)施了珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“大愛無疆”項(xiàng)目，創(chuàng)建了“政府引領(lǐng)，市場性與公益性相結(jié)合”的普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。作為助力多層次醫(yī)療保障體系的重要一環(huán)，“大愛無疆”項(xiàng)目緊密銜接珠海市基本醫(yī)保，以“低保費(fèi)、高保障、廣覆蓋”的特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)政商合作與普惠全民的目標(biāo)。
政企合作，普惠于民?！按髳蹮o疆”項(xiàng)目采用政府指導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的模式，實(shí)現(xiàn)資源共享和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率。同時(shí)，采用普惠型補(bǔ)充醫(yī)保，投保實(shí)行“三不排除”（不排除老人、病人和已經(jīng)享受過重大疾病待遇的人），以低廉保費(fèi)提供高額保障。這種模式不僅激發(fā)健康人群的投保熱情，也為需要幫助的人群提供了有效的保障，實(shí)現(xiàn)了真正的普惠。
擴(kuò)展保障內(nèi)容，滿足多元需求?！按髳蹮o疆”項(xiàng)目不斷擴(kuò)大保障范圍并提升保障額度，以滿足參保人員日益增長的醫(yī)療保障需求。每人每年保費(fèi)190元，保障責(zé)任已從最初的四項(xiàng)增加到目前的六項(xiàng)，總保障額度由116萬增加至259萬，體現(xiàn)了項(xiàng)目以人為本、以人民健康為中心的服務(wù)理念。
多層次醫(yī)療保障體系與健康管理。“大愛無疆”創(chuàng)新引入市場力量，助力構(gòu)建包括基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、附加補(bǔ)充醫(yī)保等多層次醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)多維度保障，提高參保人員的醫(yī)療保障水平。通過健康管理服務(wù)“愛健康”行動(dòng)，將醫(yī)療保險(xiǎn)向前端延伸，重點(diǎn)推進(jìn)惡性腫瘤等重大疾病以及高血壓、糖尿病等慢性病的早篩早診早治，從而實(shí)現(xiàn)健康管理的目標(biāo)。這種關(guān)注健康管理的做法，有助于提前介入，減少疾病發(fā)生，提升參保人員的健康水平。
公益性與便捷理賠，提升滿意度?！按髳蹮o疆”在實(shí)現(xiàn)商業(yè)可持續(xù)的同時(shí)，也注重公益性，通過政策傾斜等方式，為特困人員、低保對象等群體提供更多支持，體現(xiàn)社會(huì)責(zé)任。與社保系統(tǒng)對接，提供便捷的“一站式”理賠服務(wù)，確保參保人員得到及時(shí)、有效的幫助。這種便捷的理賠服務(wù)，有助于提高參保人員的滿意度和獲得感，增強(qiáng)項(xiàng)目的吸引力。
李先生因患惡性腫瘤需使用自費(fèi)藥泰圣奇（阿替利珠單抗注射液），累計(jì)已花費(fèi)45.86萬元，得益于“大愛無疆”項(xiàng)目補(bǔ)償38.57萬元，個(gè)人實(shí)際只需承擔(dān)7.29萬元。同樣受益于“大愛無疆”項(xiàng)目的還有家住珠海的鄧先生。因確診缺血性心肌病，鄧先生需進(jìn)行較為復(fù)雜的心臟手術(shù)，僅手術(shù)要用到的一個(gè)心臟輔助裝置就要98萬元。住院以來醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)117.3萬元，通過基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷了49.2萬元后，“大愛無疆”項(xiàng)目再為鄧先生減輕了59.1萬元，最終他只需承擔(dān)9萬元，個(gè)人支付比例不到8%。
數(shù)字背后的“普惠溫度”
“大愛無疆”項(xiàng)目續(xù)保率連續(xù)5年超過95%，健康人群的參保率高，每年平均投保年齡在39歲左右。
圖：工作人員為客戶提供專業(yè)服務(wù)
減負(fù)效果明顯，切實(shí)提升人民幸福指數(shù)。六年來，“大愛無疆”項(xiàng)目累計(jì)賠付支出超7億元，惠及超17萬人次，個(gè)人最高賠付金額達(dá)133.2萬元，重特大疾病投保人醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例提升了27個(gè)百分點(diǎn)。項(xiàng)目高額賠付10萬元以上的約600人，賠付2萬-3萬元人數(shù)最多，在核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用100萬元以內(nèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)不超過5萬元，有效化解了“因病致貧、返貧”的風(fēng)險(xiǎn)。
讓參保人看得起病，吃得起藥?！按髳蹮o疆”項(xiàng)目創(chuàng)新性地將自費(fèi)藥與慈善贈(zèng)藥相結(jié)合，不僅促進(jìn)了藥品生產(chǎn)企業(yè)和慈善機(jī)構(gòu)的深化合作，提升了自費(fèi)藥的可及性，降低了參保人的用藥負(fù)擔(dān)。藥品目錄實(shí)行動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入機(jī)制，節(jié)約了醫(yī)保管理部門、企業(yè)的行政和時(shí)間成本。截至2024年底，項(xiàng)目自費(fèi)藥目錄中共有58種藥品（累計(jì)已納入98種），累計(jì)賠付1.5億元，受益近9000人次，人均賠付8.14萬元，惡性腫瘤自費(fèi)藥實(shí)際減負(fù)率達(dá)84%。
拓寬健康服務(wù)，持續(xù)助力健康中國建設(shè)。為推進(jìn)醫(yī)療保障從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變，從2021年起，中國人壽珠海分公司利用“大愛無疆”累計(jì)結(jié)余資金創(chuàng)新實(shí)施健康管理服務(wù)“愛健康”行動(dòng)，探索“健康保險(xiǎn)+健康服務(wù)”的新模式。截至2024年底，項(xiàng)目累計(jì)動(dòng)員了28萬余名被保險(xiǎn)人參與癌癥篩查，發(fā)現(xiàn)超過2萬例癌癥高風(fēng)險(xiǎn)陽性案例，確診癌癥145例，預(yù)計(jì)減少醫(yī)療費(fèi)用支出超4000萬元。通過多方協(xié)同共管，促進(jìn)了8410余位存在兩病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)者與“兩病衛(wèi)士”家庭醫(yī)生簽約，享受專屬干預(yù)管理服務(wù)。
“大愛無疆”項(xiàng)目有效發(fā)揮了普惠性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對社保的重要補(bǔ)充作用，實(shí)現(xiàn)了政府有為、市場有效、群眾有感的目標(biāo)。未來，中國人壽將繼續(xù)圍繞社會(huì)民生福祉，提升多元化產(chǎn)品服務(wù)供給能力，為大眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)，為健康中國建設(shè)貢獻(xiàn)更大的力量。
◆編輯：吳玉珍◆二審：鄭沛鋒◆三審：周亞平
